糖尿病足的臨床表現(xiàn)

　　根據(jù)糖尿病足部病變的性質(zhì)，可分為濕性壞疽，干性壞疽和混合性壞疽三種臨床類型。
　　1.濕性壞疽臨床所見(jiàn)到的糖尿病足多為此種類型，約占糖尿病足的3/4。多因肢端循環(huán)及微循環(huán)障礙，常伴有周圍神經(jīng)病變，皮膚損傷感染化膿。局部常有紅、腫、熱、痛，功能障礙，嚴(yán)重者常伴有全身不適，毒血癥或敗血癥等臨床表現(xiàn)。
　?。?）濕性壞疽前期（高危足期）：常見(jiàn)肢端供血正?；虿蛔?，局部浮腫，皮膚顏色紫紺，麻木,感覺(jué)遲鈍或喪失，部分患者有疼痛,足背動(dòng)脈搏動(dòng)正?；驕p弱,常不能引起患者的注意。
　　（2）濕性壞疽初期：常見(jiàn)皮膚水皰、血泡、燙傷或凍傷、雞眼或胼胝等引起的皮膚淺表?yè)p傷或潰瘍，分泌物較少。病灶多發(fā)生在足底、足背等部位。
　?。?）輕度濕性壞疽：感染已波及到皮下肌肉組織，或已形成輕度的蜂窩織炎。感染可沿肌肉間隙蔓延擴(kuò)大，形成竇道,膿性分泌物增多。
　?。?）中度濕性壞疽：深部感染進(jìn)一步加重，蜂窩織炎融合形成大膿腔，肌肉肌腱韌帶破壞嚴(yán)重,足部功能障礙，膿性分泌物及壞死組織增多。
　　（5）重度濕性壞疽：深部感染蔓延擴(kuò)大，骨與關(guān)節(jié)破壞，可能形成假關(guān)節(jié)。
　　（6）極重度濕性壞疽：足的大部或全部感染化膿、壞死，并常波及踝關(guān)節(jié)及小腿。
　　2.干性壞疽糖尿病患者的足部干性壞疽較少，僅占足壞疽病人的1/20。多發(fā)生在糖尿病患者肢端動(dòng)脈及小動(dòng)脈粥樣硬化，血管腔嚴(yán)重狹窄；或動(dòng)脈血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐漸或驟然中斷,但靜脈血流仍然暢通,造成局部組織液減少，導(dǎo)致阻塞動(dòng)脈所供血的遠(yuǎn)端肢體的相應(yīng)區(qū)域發(fā)生干性壞疽,其壞疽的程度與血管阻塞部位和程度相關(guān)。較小動(dòng)脈阻塞則壞疽面積較小常形成灶性干性壞死，較大動(dòng)脈阻塞則干性壞疽的面積較大，甚至整個(gè)肢端完全壞死。
　?。?）干性壞疽前期（高危足期）：常有肢端動(dòng)脈供血不足，患者怕冷，皮膚溫度下降，肢端皮膚干枯，麻木刺疼或感覺(jué)喪失。間歇跛行或休息疼，多呈持續(xù)性。
　?。?）干性壞疽初期：常見(jiàn)皮膚蒼白，血皰或水皰、凍傷等淺表干性痂皮。多發(fā)生在指趾末端或足跟部。
　?。?）輕度干性壞疽：足趾末端或足跟皮膚局灶性干性壞死。
　?。?）中度干性壞疽：少數(shù)足趾及足跟局部較大塊干性壞死，已波及深部組織。
　　（5）重度干性壞疽：全部足趾或部分足由紫紺色逐漸變灰褐色，繼而變?yōu)楹谏珘乃?，并逐漸與健康皮膚界限清楚。
　　（6）極重度干性壞疽：足的大部或全部變黑壞死，呈木炭樣尸干，部分患者有繼發(fā)感染時(shí)，壞疽與健康組織之間有膿性分泌物。
　　3.混合性壞疽：
　　糖尿病患者混合性壞疽較干性壞疽稍多見(jiàn)。約占糖尿病足病人的1/6。因肢端某一部位動(dòng)脈阻塞，血流不暢，引起干性壞疽,；而另一部分合并感染化膿。
　　混合性壞疽的特點(diǎn)是：
混合性壞疽是濕性壞疽和干性壞疽的病灶，同時(shí)發(fā)生在同一個(gè)肢端的不同部位?；旌蠅木一颊咭话悴∏檩^重，潰爛部位較多，面積較大，常涉及大部或全部手足。感染重時(shí)可有全身不適，體溫及白細(xì)胞增高，毒血癥或敗血癥發(fā)生。肢端干性壞疽時(shí)常并有其它部位血管栓塞,如腦血栓，冠心病等。

中醫(yī)防治糖尿病并發(fā)癥

　　糖尿病足或肢端壞疽是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致糖尿病患者截肢致殘的主要原因，而糖尿病血管病變、神經(jīng)病變與合并感染又是糖尿病足的常見(jiàn)原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1992年中國(guó)因糖尿病足住院的患者占糖尿病住院人數(shù)的12.4％，其中截肢率為7.3％。近年來(lái)，采用中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足，使患肢的創(chuàng)面愈合率達(dá)到87.6％，截肢率降為1.7％，免除了許多糖尿病患者的截肢之苦。
　　糖尿病足的臨床分級(jí)
　　0級(jí)：皮膚無(wú)開(kāi)放性病灶。表現(xiàn)為肢端供血不足，顏色紫紺或蒼白，肢端發(fā)涼、麻木、感覺(jué)遲鈍或喪失。肢端刺痛或灼痛，常伴有足趾或足的畸形等。
　　一級(jí)：肢端皮膚有開(kāi)放性病灶。水皰、血皰、雞眼或胼胝，凍傷或燙傷及其他皮膚損傷所引起的淺表潰瘍，但病灶尚未波及深部組織。
　　二級(jí)：感染病灶已侵犯深部肌肉組織。常有輕度蜂窩組織炎，多發(fā)性膿灶及竇道形成，或感染沿肌間隙擴(kuò)大，造成足底、足背貫通性潰瘍或壞疽，膿性分泌物較多，足或指趾皮膚灶性干性壞疽，但肌腱韌帶尚無(wú)破壞。
　　三級(jí)：肌腱韌帶組織破壞。蜂窩組織炎融合形成大膿腔，膿性分泌物及壞死組織增多，足或少數(shù)足趾干性壞疽，但骨質(zhì)破壞尚不明顯。
　　四級(jí)：嚴(yán)重感染已造成骨質(zhì)破壞，骨髓炎，骨關(guān)節(jié)破壞或已形成假關(guān)節(jié)，部分足趾或部分手足發(fā)生濕性或干性嚴(yán)重壞疽或壞死。
　　五級(jí)：足的大部或全部感染或缺血，導(dǎo)致嚴(yán)重的濕性或干性壞疽，肢端變黑，尸干常波及踝關(guān)節(jié)及小腿。
　　糖尿病足的分級(jí)處理
　　臨床上，根據(jù)糖尿病足的不同病程，在嚴(yán)格控制血糖的基礎(chǔ)上，可以配合中藥內(nèi)服、外敷治療。
　　糖尿病足一級(jí)的處理：內(nèi)服藥：在嚴(yán)格控制血糖的基礎(chǔ)上，配合活血化瘀，清熱解毒的中藥治療，可選用丹參、川芎、赤芍、當(dāng)歸、銀花、連翹等。
　　局部處理：若肢端供血尚好，創(chuàng)面較小，應(yīng)盡早逐漸清除潰爛組織，有利于潰瘍愈合。若下肢供血不足，并發(fā)癥較多，應(yīng)選用胰島素和抗生素積極控制糖尿病及感染，待肢端供血得到改善，再做清創(chuàng)處理，并給予活血化瘀，去腐生肌藥物外敷。若有水皰、血皰，應(yīng)在嚴(yán)格消毒條件下，選用無(wú)菌注射器將水皰內(nèi)容物抽出，使其干癟，并涂以2.5％碘酒預(yù)防感染。若有雞眼、胼胝，應(yīng)做部分或全部切除，涂以生肌散、生肌膏或表皮生長(zhǎng)因子，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。
　　糖尿病足二級(jí)的處理：內(nèi)服藥：在嚴(yán)格控制糖尿病及感染情況下，可靜脈點(diǎn)滴川芎嗪、丹參、血栓通注射液等活血化瘀中藥，改善肢端血液循環(huán)，同時(shí)內(nèi)服以活血通絡(luò)，解毒化濕為主的中藥，可選用丹參、赤芍、當(dāng)歸、地龍、銀花、蒲公英、赤小豆等。
　　局部處理：局部紅腫者，可涂中藥黃連、黃柏、馬齒莧、大黃濕敷，以消炎祛腫。已形成膿腫者，應(yīng)切開(kāi)排膿引流，保持引流暢通，但避免擠壓或過(guò)分沖洗，以免感染沿肌間隙蔓延擴(kuò)大。若出現(xiàn)較多的壞死組織，采用蠶食的方法逐漸清除?？稍趬木覄?chuàng)面貼敷活血化瘀、去腐生肌的中藥粉，以改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。
　　糖尿病足三級(jí)的處理：內(nèi)服藥：在積極控制血糖及感染的情況下，可內(nèi)服清熱涼血、解毒利濕的中藥，可選用銀花、連翹、黃芩、丹皮、馬齒莧、黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁等。
　　局部處理：對(duì)局部膿腫應(yīng)及早切開(kāi)排膿；對(duì)口小腔大的壞疽應(yīng)擴(kuò)大切口，保持引流通暢；對(duì)局灶性或少數(shù)足趾干性壞疽，在與健康組織分界清楚后，手術(shù)清除；局部創(chuàng)面比較清潔紅潤(rùn)者，可用生肌玉紅膏，但局部仍需用抗生素預(yù)防感染。
　　糖尿病足四級(jí)的處理：內(nèi)服藥：該級(jí)壞疽嚴(yán)重，應(yīng)選用有效抗生素靜脈點(diǎn)滴，如加大抗感染力度，并加大活血化瘀、改善循環(huán)與微循環(huán)的藥物，積極控制心腎腦及其他急慢性并發(fā)癥。中藥應(yīng)辨證論治：熱毒重應(yīng)加強(qiáng)清熱解毒，濕熱重應(yīng)清熱利濕，血脈阻滯應(yīng)加大活血化瘀作用，創(chuàng)面新鮮，久不愈合應(yīng)益氣養(yǎng)血促進(jìn)創(chuàng)面愈合。
　　局部處理：對(duì)疑有厭氧菌感染或竇道較深，膿性分泌物較多者，局部可敞開(kāi)創(chuàng)面，高壓氧艙或紅外線照射。干性壞疽處理：干性壞死與健康組織分界清楚后，可自足趾基底切除。如足背足底發(fā)生部分干性壞疽，可將壞死足趾連同跖骨部分截除；多個(gè)足趾壞疽并波及跖骨壞死，可做跖骨部分截除；對(duì)骨質(zhì)破壞感染者，除積極抗感染外，在清創(chuàng)時(shí)應(yīng)對(duì)已失去生命力，脫離骨膜的死骨加以清除。
　　糖尿病足五級(jí)的處理：該級(jí)是極重度壞疽，應(yīng)在嚴(yán)格控制血糖、感染的情況下，做截肢手術(shù)治療。
　　糖尿病足的預(yù)防及護(hù)理
盡管糖尿病足是導(dǎo)致糖尿病患者殘疾的原因，然而只要患者做到以下幾方面，糖尿病足是完全可以預(yù)防的：積極治療糖尿病，嚴(yán)格控制高血糖，使血糖接近正常；嚴(yán)格控制高脂血癥，少吃膽固醇及脂肪含量高的食物；積極治療高血壓；堅(jiān)持每日運(yùn)動(dòng)，維持正常體重；絕對(duì)禁止吸煙；若有血管阻塞應(yīng)設(shè)法祛除。積極預(yù)防危險(xiǎn)因素：1）每天檢查足部，若發(fā)現(xiàn)水皰、皮裂、磨傷、雞眼、胼胝、足癬、甲溝炎等應(yīng)及時(shí)處理及治療。2）保持足部衛(wèi)生，每晚用溫水（不超過(guò)40℃）及軟性肥皂洗腳，用柔軟吸水力強(qiáng)的毛巾擦干腳趾縫，涂上潤(rùn)膚膏。3）鞋應(yīng)寬大、舒適、合腳，使足趾在鞋內(nèi)完全伸直，并稍可活動(dòng)，鞋的透氣性要好，以皮鞋、布鞋為好；襪子要軟，合腳，襪子尖部不要過(guò)緊，不穿松緊口襪子，不穿有洞或修補(bǔ)不平的襪子，提倡穿棉線襪。汗多者應(yīng)在鞋里及襪子中放少許滑石粉，襪子要勤換洗。4）避免肢端皮膚受損，即使輕微損傷也可導(dǎo)致嚴(yán)重壞疽。5）不要赤腳行走，不要光腳穿鞋，不貼有損皮膚的膠布，嚴(yán)禁使用強(qiáng)烈的清毒藥，剪腳趾甲不宜剪得太短，應(yīng)與腳趾相齊，以免損傷導(dǎo)致足部感染。每天按摩足部可改善局部血液循環(huán)，對(duì)預(yù)防糖尿病足十分有益。

糖尿病足的基本治療方法

　　糖尿病足是一種慢性、進(jìn)行性、全身性疾病。它既有糖尿病內(nèi)科臨床表現(xiàn)，又有局部潰爛、感染等外科癥狀和體征，常在發(fā)生壞疽之前或同時(shí)伴有血管病變，神經(jīng)病變，局部感染及其它相關(guān)心、腦、腎，眼底病變，肺部感染，酮癥等急慢性并發(fā)癥。因此，涉及到多學(xué)科檢查、診斷與治療。在治療過(guò)程中應(yīng)注意以下問(wèn)題。
　?。?）基礎(chǔ)治療需要貫穿治療整個(gè)過(guò)程的始終：主要內(nèi)容包括控制糖尿病，改善微循環(huán)及血管再疏通，抗感染，糾正各種相關(guān)急慢性并發(fā)癥和支持療法。此階段的治療用藥，需要貫穿治療整個(gè)過(guò)程的始終。要處理好局部與整體的關(guān)系，忌只見(jiàn)局部傷口，忽略全身狀態(tài)的作法。
　?。?）局部傷口不宜急于清創(chuàng)：在糖尿病足急性期，局部紅腫熱痛較為明顯，但除急性化膿切開(kāi)引流外，不宜過(guò)分清創(chuàng)手術(shù)處理。以防止壞疽漫延擴(kuò)大。
　　（3）清除壞死組織時(shí)宜采用蠶食的方法：在基礎(chǔ)治療有明顯效果后，患者一般情況好轉(zhuǎn),不良代謝狀態(tài)得以糾正，糖尿病及全身和局部的感染得到控制，循環(huán)與微循環(huán)得以改善。此時(shí)足壞疽局部與健康組織界限比較清楚，可進(jìn)入去腐階段。此階段重點(diǎn)是去腐逐漸清除壞死組織，采取"蠶食"的方法;同時(shí)加大引流力度，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造條件。
　?。?）內(nèi)外科治療不宜偏廢：外科血管重建手術(shù)及介入放射學(xué)治療糖尿病足，是近年來(lái)的新手段之一，主要解決糖尿病大血管病變所引起的足部壞疽。但由于大部分糖尿病足壞疽是由于微小血管病變和神經(jīng)病變所致，因此，仍要強(qiáng)調(diào)內(nèi)外科綜合治療。根據(jù)病變程度和部位，選擇合適的治療方法。